طیف اختلالات وسواس فکری و عملی[۱] (OCSD_s)

اختلالات مرتبط باOCD یعنی گروهی ازاختلالات که با افکاروسواس گونه یا رفتارهای تکرارشونده مشخص می‌شوندتحت عنوان “طیف اختلالات وسواس فکری و عملی (OCSDs)»مطرح می‌شوند. ماهیت رابطه واقعی هرکدام ازاین اختلالات باOCD هنوزمورد بحث است. به هرحال بین OCDوبعضی ازاین اختلالات تشابهات زیادی وجوددارد.

اختلالات طیفOCD که درطبقات تشخیصی مختلف روان پزشکی قرار می‌گیرد عبارتنداز: اختلال بدریختی بدن، خودبیمارپنداری، وسواس کندن مو[۲]، اختلالات خوردن، اختلالات کنترل تکانه، رفتارهای خودآزارانه ورفتارهای جنسی اجباری. ارتباطی هم بین OCDباسندرم توره، اوتیسم واسکیزوفرنیای وسواسی نشان داده شده است. همه این اختلالات ازنظرتظاهرات بالینی، نحوه شروع وسیراختلال، سابقه خانوادگی وپاسخ درمانی تشابهاتی باهم دارند(مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۳).

هولندر [۳]و وانگ[۴] اختلالات طیف OCDراروی یک پیوستار(اجباری- تکانه‌ای)قرارداده‌اند. احساس افراطی ازآسیب درانتهای رفتارهای اجباری وتخمین پایین از آسیب درانتهای رفتارهای تکانه‌ای قرار گرفته‌اند. اختلالاتی که ماهیت تکانه‌ای دارندشامل اختلالات کنترل تکانه، نابهنجاری جنسی وعادات جنسی واختلالات اجباری شامل اختلالات بدریختی بدن، خودبیمارپنداری، اختلال مسخ شخصیت[۵] وبی اشتهایی روانی [۶]می‌باشند. عامل محرک رفتارهامی‌توانداجبارهاوتکانه‌ها را ازیکدیگر تفکیک کند. محرک اجبارها تلاش برای کم کردن اضطراب یاناراحتی است درحالی که نیروی محرکه تکانه ها، تمایل برای کسب لذت وبرانگیختگی است. هم اجباروهم تکانه می‌تواندعامل عدم توانایی فردبرای بازداری یا به تاخیرانداختن رفتارهاباشد. اجبارهاوتکانه‌ها می‌توانند دریک بیماری همزمان یا درزمان‌های متفاوت وجود داشته باشند. پیوستارزیرطیف اختلالات وسواس - اجبار رادر دوقطب اجباری وتکانه‌ای نشان می‌دهد.

 

[۷]

 

 

 

 

 

 

 

شکل[۹](۲-۱)ابعاداجباری- تکانه‌ای طیف اختلالات وسواس فکری و عملی(اقتباس ازهولندر ووانگ به نقل ازهولندروروزن[۱۰]، ۲۰۰۰، ص۲۰۴).

 

مجموع طیف اختلالات وسواس فکری و عملی در شکل زیرنشان داده شده است.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل(۲-۲)طیف اختلالات وابسته به اختلال وسواس فکری و عملی

 

۲-۱-۸ همایندی

افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی معمولا"به اختلالات روانی دیگری نیزمبتلا می‌شوند. آمارهای متفاوتی ازمیزان شیوع این اختلالات همراه باOCDمطرح شده است. برای اختلالات خلقی میزان شیوع ۱۲تا۸۵درصدگزارش شده است. برای اختلالات اضطرابی ۲۴تا۷۰درصد وبرای اختلالات شخصیت شیوع ۹تا۸۸ درصد درمطالعات مختلف گزارش شده است(دنیس[۱۲]، تنی[۱۳]، وان مگن[۱۴]، دوگس[۱۵] ووستنبرگ[۱۶]، ۲۰۰۴).

DSM- IV- TR برای اختلال افسردگی۶۷درصدوبرای فوبی۲۵درصد، سابقه تیک۲۰تا۳۰درصد ومیزان بروز اختلال توره در۵تا ۷ درصد بیماران OCDگزارش شده است(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸). عوامل مختلفی می‌تواند علت تفاوت نتایج به دست آمده درخصوص میزان شیوع همایندی‌‌ها باشد. برای نمونه می‌توان به تفاوت‌های روش شناختی، تفاوت درانتخاب نمونه ها(بیماران بستری یاسرپایی)، روش سنجش شیوع(طولی یامقطعی)، استفاده ازمصاحبه‌های عادی یاساختاری اشاره کرد(دنیس، تنی، وان مگن، دوگس ووستنبرگ، ۲۰۰۴).

به نظر نمی‌رسد همایندی باافسردگی درحد خفیف تامتوسط اثری منفی بر روی پیامددرمان‌های رفتاری- شناختیOCDداشته باشد. درواقع افسردگی اغلب باکاهش علائم OCDبهبود می‌یابد(استکتی، ۱۹۹۳؛ به نقل ازلیهی وهالند، ۱۳۸۵). اما دربعضی ازمطالعات به این نتیجه رسیده‌اند که افسردگی شدیدممکن است مانع تأثیر درمان‌های رفتاری- شناختی شود. درمطالعه برروی بیماران سرپایی OCD  ، نتایج دال بر این بوده است که بیماران با افسردگی شدیدکاهش نتایج درمانی را درمقایسه بابیماران باافسردگی کمترنشان داده‌اند(فوآوفرانکلین، ۲۰۰۱).

همچنین توجه به ارتباط وهمراهی بینOCDوOCPD  به بیش از۱۰۰سال قبل برمی‌گردد. سال‌های متمادی تحلیل‌گران ازاصطلاح نوروز وسواس فکری و عملی برای توصیف هردواختلال استفاده کردند. درحالی که رویکردهای  بعدی این دواختلال را ازیکدیگر تفکیک کردند. بعضی ازمطالعات بااستفاده ازملاک‌های
DSM- IV میزان بالایی ازOCPD رادرآزمودنی‌های باOCDنشان داده‌اند. باتخمینی از۲۳تا۳۲درصد درافراد باOCDدرمقایسه با۹/۰ تا۲% درنمونه‌های جامعه. درمجموع یافته‌های موجود شواهدی درحمایت ازاین ایده فراهم می‌کندکه ممکن است یک نوع فرعی ازOCDکه همراه باOCPDاست وجودداشته باشد(کلز[۱۷]، پینتو[۱۸]، مانسبو[۱۹]، راسموسن[۲۰]و ایسن[۲۱]، ۲۰۰۸). بیمارانی که به طورهمزمان اختلال شخصیت دارند، درجریان درمان نتایج ضعیف تری کسب کرده وممکن است نیازمند درمان طولانی تری باشند(جنیک[۲۲]، ۱۹۹۵؛ به نقل ازلیهی وهالند، ۱۳۸۵).

۲-۱-۸-۱ همایندی وسواس فکری و عملی و افسردگی

ارتباط نزدیکی بین وسواس فکری و عملی و افسردگی وجود دارد. راچمن و هاجسون اشاره کرده اند که هنری مادزلی[۲۳] هنگام انتشار کتاب آسیب شناسی ذهن، ۱۸۹۵، هیچ جدایی بین وسواس و افسردگی پیدا نکرد. در اواسط قرن بیستم بود که در ادبیات روانپزشکی شروع به تفکیک اختلال وسواس به عنوان یک بیماری روان رنجوری[۲۴] کردند. در DSM-I افسردگی و OCD تحت عنوان اختلالات روان رنجوری با یک ریشه مشترک در اضطراب طبقه بندی شدند؛ و در سومین ویراستاری و تجدید نظر در DSM تفکیک مشخص بین افسردگی به عنوان یک اختلال خلقی و اختلال وسواس فکری و عملی به عنوان زیر مجموعه ای از اختلالات اضطرابی به وجود آمد. از نظر تشیخصی OCD و اختلال افسردگی عمده[۲۵](MDD) درجه بالایی از همایندی را دارند. این دو اختلال در بعضی علائم مشترک هستند؛ نظریه نگرانی، شک، بی تصمیمی، گناه، گوشه گیری و انزوای اجتماعی. این اشتراک ممکن است ناشی از عوامل ژنتیکی مشترک بین OCD و افسردگی عمده باشد. همچنین ویژگی های شخصیتی نظیر کمال گرایی، وظیفه شناسی و عزت نفس پایین با هر دو اختلال مرتبط است. همچنین این دو، مداخله های روانپزشکی و روان شناسی مشترکی دارند؛ نظیر مهار کننده های با جذب سروتونین(SRIs) و مداخلات شناختی. راچمن و هاجسون، ۱۹۸۰، مرور تحلیلی مفصلی از ادبیات تحقیق در دسترس در ارتباط بین وسواس فکری و عملی و افسردگی فراهم کردند. نتایج بررسی آنها نشان داد که:

الف) در اکثریت موارد ارتباط نزدیکی بین وسواس های فکری و عملی و افسردگی وجود دارد؛ اگر چه علائم OCD می تواند مستقل از افسردگی تغییر کند.

ب)وقوع وسواس اغلب در ضمن دوره های افسردگی افزایش می یابد.

ج)علائم وسواس های مقاوم می توانند شروع افسردگی را تسهیل کنند.

د) افسردگی ممکن است به حفظ علائم OCD کمک کند،  چنانچه رابطه مثبتی بین شدت افسردگی و افزایش فراوانی وسواس های فکری و عملی وجود دارد(کلارک، ۲۰۰۲).

۲-۱-۹ شیوع وسواس

اختلالات اضطرابی، شایع ترین اختلالات روانی درجمعیت عمومی‌هستند. طبق پژوهش‌های انجام شده درآمریکا ازهرچهاربزرگسال یک نفر به این اختلال مبتلا می‌شوند. در ایران نیزمحمدی وهمکاران درپژوهش خود این اختلالات را شایع‌ترین دسته اختلالات روانپزشکی یافته‌اند(توکلی وقاسم زاده، ۱۳۸۵). اختلال وسواس فکری و عملی که زمانی تصور می‌شد یک اختلال نادر است(سی لی[۲۶] وهمکاران، ۲۰۰۴)، درحال حاضر به عنوان یکی ازاختلالات اضطرابی شدید و ناتوان کننده شناخته شده است که ازهرچهل بزرگسال یک نفر(بین۹/۰تا۴/۴درصدازکل جمعیت)را مبتلا می‌کند. مطالعات انجام شده درایران نیزشیوعی رادرهمان حدود درجمعیت بزرگسال ایرانی(۸/۱درصد، شامل۷/۰درصددرمردان و۸/۲درصد درزنان)برآوردکرده‌اند(شمس وهمکاران، ۱۳۸۶؛ توکلی وقاسم زاده، ۱۳۸۵). درمجموع OCDراپس ازهراس ها، اختلالات وابسته به موادواختلالات افسردگی، چهارمین بیماری شایع روانپزشکی دانسته‌‌اند(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸).

همچنین مطابق آمار ارائه شده توسطDSM- IV-TR، شیوع اختلال دربزرگسالی را درطول عمر۵/۲%ویک شیوع یک ساله ۵/%۰ تا۱/۲%را ذکرکرده‌اند. بررسی‌های درمورد کودکان ونوجوانان، یک شیوع درطول عمر۱%تا۳/۲%ویک شیوع یک ساله ۷/۰%راذکر کرده‌اند. پژوهش‌ها دلالت می‌کندبراینکه میزان شیوع اختلال وسواس فکری و عملی درخیلی ازفرهنگ‌های متفاوت دراطراف جهان مشابه هستند(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰). مطالعات همه گیری شناختی در اروپا، آسیا وآفریقااین نسبت‌ها رابین مرزهای فرهنگی تأییدکرده‌اند(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸).

۲-۱-۱۰ سیروپیش آگهی اختلال

رشداختلال وسواس فکری و  عملی دراکثر مواردتدریجی است. اما شروع ناگهانی نیزدربعضی موارد گزارش شده است(فوآوفرانکلین، ۲۰۰۱). حدود۵۰تا۷۰درصد موارد شروع علائم به دنبال یک اتفاق استرس آمیزمثل حاملگی، مسائل جنسی یامرگ یکی ازنزدیکان روی می‌دهد(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸). اگر چه اختلال معمولا” در نوجوانی یااوایل بزرگسالی شروع می‌شود، اما ممکن است شروع زودرس در دوره کودکی داشته باشد(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰). باوجود این مواردی ازOCD درکودکان خردسال درحد دوسال گزارش شده است(فوآ و فرانکلین، ۲۰۰۱). سن متوسط شروع اختلال درمردها نسبت به زنان زودتراست. بین سنین ۱۵- ۶(وبه قولی دیگر۱۵- ۱۳) سال برای مردان وبین سنین ۲۹- ۲۰(وبه قولی دیگر۲۴- ۲۰)سال برای زنان گزارش شده است. اکثریت افراد رشد مزمن وخفیف علائم رادارندوبه تدریج باتشدید علائم افزایش مشکلات درعملکردشغلی واجتماعی مشاهده می‌شود. درحدود۵%مواردیک دوره فرعی با حداقل علائم یابدون علامت دربین دوره‌ها مشاهده می‌شود(فوآوفرانکلین، ۲۰۰۱؛ انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

خیلی ازافراد باOCDقبل ازمراجعه برای درمان، سال‌ها ازاین بیماری در رنج بوده‌اند. دربعضی مطالعات نشان داده شده که افراد بطورمتوسط پس ازگذشت هفت سال ازشروع مشخص علائم برای درمان روانپزشکی مراجعه کرده‌اند(فوآوفرانکلین، ۲۰۰۱). درواقع چون افراد سعی درپنهان کردن علائم خود دارند درمراجعه برای درمان تاخیر وجود دارد، اما باافزایش سطح آگاهی عمومی‌این تاخیر روبه کاهش است. سیراختلال معمولا” مزمن است. دربعضی ازموارد علائم سیرنوسانی داشته وگاه فرد دوره‌هایی رابدون علامت تجربه می‌کند ودرعده‌ای دیگر اختلال ثابت باقی می‌ماند. حدود۲۰تا۳۰%بیماران بهبود قابل ملاحظه‌ای پیدا می‌کنند وحدود ۴۰تا۵۰درصد نیز بهبود متوسط خواهندداشت. حدود۲۰تا۴۰درصدنیزهمچنان مبتلا مانده یا روزبه روز برشدت علائمشان افزوده می‌شود. تقریبا"یک سوم این بیماران دچارافسردگی اساسی می‌شوندوخطر خودکشی، خطرمهمی‌درتمام این بیماران است(سادوک وسادوک،۱۳۸۸). مشکلات زوجی توسط ۵۰% ازافراد ازدواج کرده که درجستجوی درمان برآمده‌اندگزارش شده است(فوآوفرانکلین، ۲۰۰۱).

وجودهمزمان اختلال افسردگی، باورهای هذیانی وعقاید بیش بها داده شده، وجود همزمان اختلال شخصیت وشروع زودرس اختلال مؤید  پیش آگهی بد است. علائمی‌نظیرعملکردشغلی واجتماعی، وجوداتفاق آشکارکننده ودوره‌ای بودن علائم مؤید پیش آگهی خوب می‌باشد(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸).

۲-۱-۱۱ سایرویژگی ها(سنی، جنسیتی و فرهنگی)

علائم اختلالات وسواس فکری و عملی درکودکان معمولا"مشابه بزرگسالی است. تشریفات شستشو، وارسی وآیین‌های نظم وترتیب درکودکان نیزوجود دارد. با این تفاوت که به دلیل علائم ومشکلات خود بطورمستقل درجستجوی درمان برنیامده وعلائم نیزممکن است خود ناهمخوان نباشند. درکودکان به تدریج باپیشرفت اختلال مشکلاتی درعملکردتحصیلی مشاهده می‌شود. کودکان نیزشبیه بزرگسالان مایلندتشریفات را درخانه و نه در برابرهمسالان، معلمین ویا غریبه‌ها نشان دهند. عفونت‌های استرپتوکوکی می‌تواندمنجر به شروع ناگهانی علائم در دوران کودکی شود. ازنظرشیوع درآغازکودکی نسبت پسرها به دخترها بیشتراست. درحالی که دربزرگسالان احتمال ابتلای مردوزن یکسان است(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰). گرچه راسموسن[۲۷] وتسوانگ[۲۸] گزارش کرده‌اند که بیش از نیمی ‌از بزرگسالانی که ازOCD رنج می‌برندمونث هستند(فوآ وفرانکلین، ۲۰۰۱). بزرگسالان مسن تروسواس‌های بیشتری درارتباط باآئین‌های اخلاقی وشستشو درمقایسه با علائم دیگردارند(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰). طبق پژوهش گرنییر[۲۹]، پرویل[۳۰]، بویر[۳۱]واکانر[۳۲] (۲۰۰۹)۵۰%ازبزرگسالات مسن‌تر بیان کرده‌اندکه علائم آنها بطورمتوسط از۲۹سالگی آغازشده است. به این ترتیب شروع دیرتراختلال درافرادسالخورده نادر است. درضمن دراین پژوهش بیشترپاسخ دهنده‌ها مذکربوده‌اند، که مؤید  نتایج مطالعات قبلی است که شیوع OCDدرجمعیت مسن را درمردان بیشتر از زنان دانسته‌اند.

افرادمجرد بیشتر ازافرادمتاهل به اختلال وسواس فکری و عملی مبتلا می‌شوند، هرچنداین یافته احتمالا"بازتاب مشکل بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی درحفظ روابط است. درمقایسه سیاهپوستان وسفیدپوستان، اختلال وسواس فکری و عملی دربین سیاهپوستان شیوع کمتری دارد؛ گرچه تفاوت دسترسی به مراقبت بهداشتی بیش ازتفاوت نژادی می‌تواند قسمت اعظم این اختلاف را توجیه کند(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸). همچنین اگرچه عوامل فرهنگی منجر به بروز وسواس فکری و عملی نمی‌شود، محتوای باورهای فرهنگی ومذهبی می‌تواند روی موضوعات وسواس‌ها واجبارها تأثیرگذار باشد(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).

[۱] - Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders(OCSDs)

[۲] - trichotillomania

[۳] - Hollander

[۴] - Wong

[۵] - depersonalization disorder

[۶] - anorexia nervosa

[۷] -Kleptomania

[۸] -Pathological Gambling(PG)

[۹] -Self-Injurious Behaviour(SIB)

[۱۰] -Rosen

[۱۱] - comorbidity

[۱۲] - Denys

[۱۳] - Tenney

[۱۴] - Van Megen

[۱۵] - De Geus

[۱۶] - Westenberg

[۱۷] - Coles

[۱۸] - Pinto

[۱۹] - Mancebo

[۲۰] - Rasmussen

[۲۱] - Eisen

[۲۲] - Jenike

Henry Maudsley-[23]

neurotic-[24]

Major Dspression Disorder(MDD) -[25]

[۲۶] -Cilli

[۲۷] -Rasmussen

[۲۸] - Tsuang

[۲۹] - Grenier

[۳۰] -Preville

[۳۱] -Boyer