اثرات دارو درمانی بر اساس سن (نوجوانی و بزرگسالی )

اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی که زمانی بیماری دوران کودکی درنظر گرفته می‌شد، اکنون معلوم شده است که پس از سال‌های کودکی نیز هم چنان باقی می‌ماند و با دسته ای از رفتارها و شرایط دیگر در بزرگسالی همراه است (کوران،فیتز جرالد و تاتوکر[۱]،۱۹۹۹). برآوردها نشان می‌دهند که ۳۰ تا ۸۰درصد افرادی که در دوران کودکی دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تشخیص داده شده‌اند به چالش با برخی از نشانه ها ادامه می‌دهند و در دوران بزرگسالی نیازمند درمان هستند (کمبل،۱۹۹۹؛ ترنبال،شانک و لیل[۲]،۱۹۹۹؛ ویس، هکتمن و ویس[۳]،۱۹۹۹). مداخله‌های مناسب نوجوانان و بزرگسالان دارای این اختلال باید به ویژه باتوجه به سن مجدداً مورد ارزیابی و اصلاح قرار بگیرند (بارکلی،۱۹۹۸؛ لوبل[۴]،۱۹۹۹).  به هرحال برخی عناصر مداخله توصیف شده برای کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به نظر می‌رسد که تا دوره نوجوانی و بزرگسالی کاملاً ادامه یابند. برای مثال، محیط ساختارمند برای هم آموزش مدرسه محور و هم سایر مداخله‌های بعدی در زندگی نظیر درمان‌های روان شناختی و اداره خود مفید است (ویس، هکتمن و ویس،۱۹۹۹؛ یانگ،۱۹۹۹). هم چنین آموزش درسی برای نوجوانان دارای این اختلال زمانی مؤثرتر است که این دانش آموزان بتوانند راهکارهای یادگیری (مثلاً یادیارها، سازمان دهی کننده‌های مفهومی) را به خدمت بگیرند، که یادآور درمان آن ها در سنین پایین تر است (دولینیوک[۵]،۱۹۹۹؛ شولتز[۶]،۱۹۹۹). در کنار داروهای محرک روانی (نظیر فنیل فنیدیت) نوعی روش درمان مؤثر برای تکانشگری، دشواری در تمرکز بر روی تکالیف و سایر رفتارها باقی می‌ماند که برای بسیاری از افراد دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تا سال‌های نوجوانی و بزرگسالی ادامه می‌یابد. بااین حال برخی از پژوهش ها به منظور کاهش اثر مصرف یا عوارض جانبی، درحال کشف داروهای جایگزین هستند (لوین، ایوانز و کلبر[۷]،۱۹۹۹؛ ریوردان[۸]و همکاران،۱۹۹۹؛ ویس و همکاران،۱۹۹۹). هم چنان که در مورد سایر درمان ها صدق می‌کند برای حفظ کردن یا به دست آوردن مؤثرترین مداخله در طی این سال ها، معمولاً انطباق و برخی تغییرات لازم هستند (مانند، لاو[۹]،۱۹۹۹).

نوجوانان و بزرگسالان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی ممکن است بیش فعال نشان ندهند اما ممکن است هنوز مشکل قابل ملاحظه این در تمرکزکردن روی تکالیف و کنترل تکانش ها داشته باشند. اگرچه دارو ممکن است کمک کند، اما این افراد هم چنین نیازمند محیط به شدت ساخت یافته هستند. مشاوره ای که بر اصلاح رفتار تاکید می‌ورزد ممکن است به طور چشمگیری مفید باشد. این که به طور علنی با افراد دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در مورد نواحی قوت و نواحی چالش زا گفتگو کنیم، احتمالاً در این برهه از زندگی بیشترین فایده را برای آنان دربرخواهد داشت. این گفتگو زمانی بیشترین تأثیر را دارد که هر دوی اعضای بزرگسال خانواده، نظیر همسر و درمانگر آن را به کار ببندند. چنین مکالمه ای ممکن است دشوار باشد اما با تمرین آسان تر می‌شود، به ویژه زمانی که برای ارتقا زندگی افراد درگیر باشد. افراد دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در هر سن با چالش‌های مهمی مواجه می‌شوند. درحالی که رفتارهای بزرگسالان دارای این اختلال ممکن است تا حدودی متفاوت از رفتارهای کودکان دارای این اختلال به نظر برسد، اما شباهت‌هایی وجود دارد و مشکلات قابل ملاحظه ای سرجای خود باقی می‌ماند. در رابطه با این وضعیت اسرار زیادی باید گشوده شود، اما پیشرفت واقعی در درمان هم اکنون در حال رخ دادن است.

۲-۱۸-۲- مداخلات روانی- اجتماعی[۱۰]

روش‌های عمده مداخلات روانی-اجتماعی عبارت‌اند از: مداخلات روانی درمانی فردی در کودک مبتلا به این اختلال، مداخلات مهارت‌های تحصیلی و بالاخره، رویکردهای خانوادگی در جهت تغییر الگوی رفتار ایذایی کودک (وینر،۲۰۰۳). سایر مداخلات عبارت‌اند از: آموزش روانی خانواده[۱۱]، مدیریت پیشامد احتمالی (واقعه ضمنی)[۱۲]، رفتار درمانی شناختی، آموزش مهارت‌های اجتماعی و بالاخره مداخلات کلاس درس (لویس،۲۰۰۳). در این میان، سودمندی آموزش والدین، مداخلات کلاسی، مدیریت واقعه ضمنی، رفتار درمانی و اخیراً آموزش مهارت‌های اجتماعی در کارآزمایی های بالینی اثبات شده‌اند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵؛ لویس،۲۰۰۳). اگرچه در مقایسه با دارودرمانی، سودمندی آموزش والدین کمتر است (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵).

بنابراین، با ترکیب این دو روش می‌توان معایب کاربرد هر یک از این درمان ها به تنهایی را (عوارض جانبی داروها و فقدان اثر درازمدت رفتاردرمانی ها) کاهش داد. البته لازم به یادآوری است که چنان که هریک از این درمان ها ادامه پیدا نکنند، اثر افزوده درمان ترکیبی نیز تداوم پیدا نخواهد کرد (پله‌ام،۱۹۹۳) نشان داده است که به کارگیری مداخلات روانی-اجتماعی باعث می‌شود تا دوزهای پایین تر دارو، اثرات درمانی مشابه با دوزهای بالاتر دارو به تنهایی را داشته باشند (تیتر،۱۹۹۸). و اما در خانواده، والدین کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، اغلب در زمینه کنترل موفق رفتار کودک با مشکل مواجه هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳). بدین ترتیب، روابط والدین با کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اغلب منفی و مملو از ناکامی و محرومیت است. البته این ضرورتاً به این معنی نیست که والدین از مهارت‌های فرزندپروری بی بهره‌اند، چراکه روابط آن ها با سایر خواهران و برادرانی که مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی نیستند، مناسب تر و مثبت است. بنابراین، ممکن است این کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی باشد که نیازمند مهارت‌های فرزندپروری خاص است (وینر،۲۰۰۳).

خوشبختانه، اکثریت والدین از بی فایده بودن نحوه برخوردشان با کودک آگاه هستند و مشتاق آموختن مهارت‌های جدید می‌باشند (لویس،۲۰۰۳). رویکردهای آموزش والدین، حتی هنگامی که تشخیص اختلالات سلوک و نافرمانی مقابله جویانه مطرح نیست نیز برای والدین کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به کار می‌روند، چراکه این کودکان اغلب دچار مشکلات رفتاری هستند که هدف درمانی این برنامه ها را تشکیل می‌دهند (تیتر،۱۹۹۸).

یک هدف درمان برای کمک به والدین کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی تاکید روی این نکته است که کودک عمداً علائم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را نشان نمی‌دهد (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳) و نیز در تمامی این کودکان، سایر رفتارهای ایذایی مثل پرخاشگری و قانون شکنی عمدی و هنجارشکنی‌های اجتماعی عامدانه دیده نمی‌شود (وینر،۲۰۰۳). در نتیجه، این کودکان هنوز هم توان قبول مسئولیت جهت برآورده ساختن انتظارات منطقی را دارا هستند. علاوه بر این، والدین بایستی آگاه شوند که علیرغم همه مشکلات موجود، همه این کودکان با تکالیف نرمال رشد و بالندگی از جمله ایجاد احترام به نفس و یافتن احساس تسلط مواجه هستند. پس، کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی از معاف شدن از شرایط، انتظارات و برنامه‌های مشابه مناسب برای سایر کودکان، نفعی نمی‌برند. در همین  راستا، آموزش والدین یک وجه مکمل مداخله‌های روان درمانی برای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی است و قسمت عمده آن، مبتنی بر کمک به والدین دریافتن مداخله‌های رفتاری قابل استفاده و سودمند توأم با تقویت مثبت می‌باشد که هم رفتارهای اجتماعی و هم تحصیلی کودک را هدف قرار دهند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۳).

برنامه‌های بسیاری در زمینه آموزش والدین وجود دارند که هر یک از نظر فلسفه، روش و اثربخشی با بقیه متفاوت است (به نقل از خوشابی و همکاران،۱۳۸۱). در این راستا، برنامه گروهی فرزندپروری مثبت[۱۳]، یک برنامه گروهی مداخله رفتاری در تعاملات خانواده است که هدف آن پیشگیری و درمان مشکلات شدید رفتاری، هیجانی و تکاملی از طریق ارتقا آگاهی، مهارت‌های فرزندپروری و عزت نفس والدین و نیز آموزش حل مسئله می‌باشد. به عنوان یک روش منحصربه فرد، نیازهای خاص کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی و خانواده‌های آنان را مرتفع می‌سازد (ترنر و همکاران،۲۰۰۲). چنان که با تقویت پیوند والدین با کودک از طریق کاهش مهارت‌های فرزندپروری ناکارآمد و افزایش دخالت ماهرانه و هدفدار والدین در موقعیت‌های بالقوه تعارض آمیز، عزت نفس شکننده کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را بهبود می‌بخشد (وینر،۲۰۰۳).

از این لحاظ، گروه درمانی والدین اغلب مؤثرتر است چرا که پذیرش و حمایت گروه را دربردارد، اگرچه، اغلب لازم است تا روش ها و راهکارهای آموخته شده در جمع، باز هم در جلسات انفرادی با والدین، مورد تاکید و تقویت قرار گیرند تا امکان کاربرد مؤثر آن ها در منزل فراهم شود. در این میان، والدین مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی برای شرکت در یک چنین برنامه این با مشکل مواجه می‌شوند مگر این که درمان شوند چرا که آن ها اغلب می‌توانند در زمینه مهارت‌های سازماندهی، توجه به جزییات، پیگیری مطالب و ثبات قدم دچار مشکل باشند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵؛ لویس،۲۰۰۳).

برنامه فرزندپروری مثبت یک نوع مداخله رفتاری خانوادگی می‌باشد که بر پایه اصول آموزش اجتماعی (برای مثال پترسون،۱۹۸۲)[۱۴] پایه ریزی شده است اگرچه در سطح پنجم یا سنگین تر[۱۵] برنامه که عوامل خطر خانوادگی دیگری هم چون تعارضات ارتباطی، اختلالات خلقی و سطوح بالای استرس منظور شده‌اند، از درمان شناختی-رفتاری[۱۶] نیز استفاده می‌شود. علاوه بر این، برداشت‌هایی نیز از تجزیه و تحلیل رفتار عملی، تحقیق در زمینه رشد و تکامل کودک و سایکوپاتولوژی تکاملی، الگوهای اجتماعی پردازش اطلاعات و بالاخره، اصول بهداشت عمومی به عمل آمده است. فرزندپروری مثبت، راهکاری[۱۷] تربیتی با هدف پیشبرد رشد و تکامل کودک و مدیریت رفتار او به روشی سازنده و غیرمضر است (ساندرز،۱۹۸۲؛ به نقل از ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

برنامه فرزندپروری مثبت یک سیستم چندسطحی از مداخله خانوادگی است که شامل پنج سطح از مداخلاتی است که استحکام[۱۸]  فزاینده ای دارند. این مداخلات شامل یک اطلاع رسانی عمومی از طریق رسانه‌های گروهی برای تمام والدین، دو سطح از مشاوره‌های کوتاه در سرویس مراقبت اولیه برای مشکلات حفیف رفتاری و دو برنامه قوی تر آموزش والدین و مداخله خانوادگی برای کودکان در معرض خطر برای مشکلات رفتاری شدیدتر می‌باشد. برنامه برای تطابق قوت مداخله با نیازهای هر خانواده خاص از روش‌های ارائه انعطاف پذیری هم چون جلسات انفرادی چهره به چهره، گروهی، مشاوره تلفنی و برنامه‌های خودراهبردی[۱۹] استفاده می‌کنند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

برنامه گروهی فرزندپروری مثبت یکی از پنج سطح مداخله خانوادگی است که به ویژه به عنوان مداخله زودرس[۲۰] برای والدین کودکانی (۲ تا ۱۲ ساله) به کار می‌رود که هم اکنون دچار و یا در معرض خطر پیدایش اختلالات رفتاری و عاطفی هستند. اگرچه، این روش به شکل راهبرد عمومی تقویت فرزندپروری طراحی شده و هر پدر و مادر علاقمندی می‌تواند از آن بهره مند گردد اما، هدف این برنامه پیشگیری از مشکلات شدید رفتاری، هیجانی و تکاملی از طریق افزایش آگاهی، مهارت، تعهد و اطمینان والدین می‌باشد. دلیل منطقی برای سطح بندی این برنامه، وجود سطوح متفاوت اختلال در عملکرد و رفتار کودکان ونیز نیازهای گوناگون والدین آن ها (از نظر نوع، شدت و راه مساعدت) می‌باشد، چنان که این برنامه حداقل، سطح کافی از حمایت مورد نیاز والدین را (در بسیاری از موارد در حد سطوح ۱و۲) در اختیار آن ها قرار می‌دهد. علاوه بر این، در طراحی این برنامه به حداکثر رساندن کارآیی، محدود کردن هزینه، جلوگیری از اسراف و خدمات دهی بیش از حد و اطمینان از دسترسی گسترده به آن در سطح جامعه نیز منظور شده است (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

این روش برگرفته از یک برنامه تحقیقاتی بالینی می‌باشد (ساندرز،۱۹۹۶؛ ساندرز و همکاران،۲۰۰۰) و بر پنج اصل فرزندپروری مثبت پایه ریزی شده است (اطمینان از محیطی امن و جذاب، خلق محیط آموزشی مثبت، کاربرد انضباط قاطعانه، وجود انتظارات واقع گرایانه، مراقبت از خود به عنوان یک والد). بدین ترتیب، این برنامه متضمن پیامدهای مثبت رشد و تکامل و سلامت روانی کودکان می‌باشد. بنا به تحقیقات تجربی گسترده، کارآیی این روش اثبات شده است. چنان که، از قوی‌ترین پشتوانه تجربی در میان مداخلات پیشگیرانه و درمانی به کار گرفته شده در کودکان برخودارد می‌باشد (کازین ۱۹۸۷؛ ساندرز۱۹۹۶؛ تیلور و بیگلان۱۹۹۸؛ وبستر-استراتون و هاموند ۱۹۹۷) و بسیاری از اصول و روش‌های آن به طور موفقیت آمیزی در برنامه‌های مداخله ای‌ برای کودکان با تشخیص بالینی مشکلات شدید رفتاری به ویژه کودکان مبتلا به اختلال بی اعتنایی-مقابله جویانه، اختلال سلوک و بالاخره اختلال نقص توجه/بیش فعالی به کار رفته است (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

این برنامه را می‌توان به اشکال گوناگون و با بهره گرفتن از حرف مختلف پزشکی[۲۱] به کار برد. در این میان، برنامه گروهی فرزندپروری مثبت (یا سطح چهارم برنامه) در ۸جلسه برگزار می‌شود و به طور ایده آل، از گروه‌های ۱۲-۱۰ نفره از والدین تشکیل می‌گردد. چرا که مشکل عمده در گروه‌های بزرگ، عدم امکان تطبیق برنامه با نیازهای منحصر به فرد هر یک از والدین و نیز نظارت بر تمرین مهارت‌های آموخته شده می‌باشد. این تمرین ها، جز مکمل فرایند فعالی آموزشی گروه محسوب می‌شوند. علاوه بر این، در عمل، بخش اعظم شرکت کنندگان در گروه را، احتمالاً مادران تشکیل می‌دهند، به ویژه اگر جلسات در طی روز برگزار شوند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

در سرتاسر برنامه، یکی از والدین یا هر دوی آن ها فعالانه مشارکت می‌کنند. این برنامه شامل جلسات گروهی است که محتوی آموزشی را از راه مشاهده، بحث، تمرین و بازخورد[۲۲] در اختیار والدین قرار می‌دهد. چنان که، والدین می‌آموزند که مهارت‌های خاص فرزندپروری ارائه شده در این برنامه که سرچشمه گرفته از تحقیقات معاصر در زمینه روش‌های مؤثر تربیتی است را برای طیف وسیعی از رفتارهای هدف[۲۳] (چه در خانه و چه در سطح جامعه) به کار گیرند. علاوه بر این، والدین می‌آموزند تا این مهارت ها را با انعطاف پذیری موقعیت‌های مختلف مراقبت از کودک مبتلا و نیز سایر کودکان خانواده، تعمیم و یا با آن ها مطابقت دهند. بدین ترتیب، با پیدایش ظرفیت خودتنظیمی[۲۴] در والدین، به عنوان یک مهارت اصلی، آنان به حلالان مشکل[۲۵] مستقلی برای کودک تبدیل می‌شوند. در نتیجه، حلقه فزاینده منفی تعاملات کودک- والدین شکسته می‌شود (ساندرز و دادز،۱۹۸۲). این مهارت ها را می‌توان به چهار گروه عمده: مهارت‌های تقویت روابط کودک و والدین، تشویق رفتارهای پسندیده، آموزش رفتار و مهارت‌های جدید به کودک و سرانجام، کنترل بدرفتاری وی طبقه بندی کرد. درضمن، از پخش فیلم‌های ویدئویی نیز جهت آشنایی با مهارت‌های فرزندپروری استفاده می‌شود. سپس، این مهارت‌های آموزش داده شده در گروه‌های کوچک تمرین می‌شوند. پس از این تمرین، والدین، در محیطی سرشار از حمایت عاطفی، انتقادات سازنده ای را از طرف گروه، درباره نحوه کاربرد مهارت‌های آموخته شده اشان، دریافت می‌کنند. در بین جلسات نیز والدین جهت تحکیم آموخته‌هایشان تکالیف خانگی را تکمیل می‌کنند. متعاقب جلسات گروهی، تماس‌های تلفنی که جهت پیگیری انجام می‌شوند، حمایت بیشتری را برای والدین فراهم می‌سازند. این مشارکت گروهی والدین فواید بسیاری در پی دارد من جمله دریافت حمایت، دوستی و بازخوردهای سازنده از والدین دیگر. هم چنین، این مشارکت گروهی فرصتی است برای والدین تا تجارب فرزندپروری خود را از راه تعامل با اعضا گروه تعدیل[۲۶] سازند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲).

این برنامه به والدین راهبردهای عملی و مؤثر پرورش مهارت‌های اجتماعی و زبان کودک ؛ خودتنظیمی هیجانی؛ استقلال و قابلیت حل مسئله را می‌آموزد. دستیابی به این مهارت ها نیز سبب ارتقای هماهنگی خانوادگی، کاهش تعارض کودک و والدین، توسعه روابط موفقیت آمیز با همسالان و آماده سازی کودک جهت کامیابی تحصیلی می‌گردد(ترنر و همکاران،۲۰۰۲). از طرف دیگر، این برنامه واجد وجود شاخصی از نظر انعطاف پذیری نسبت به اهداف خاص والدین و شرایط خانوادگی آن ها، گوناگونی راه‌های ارائه آن ها، کاربرد چند حرفه ای‌ای از آن و درنهایت، تمرکز بر خودتنظیمی و تعمیم مهارت‌های فرزندپروری در تمامی سطوح مداخله می‌باشد (ترنر و همکاران،۲۰۰۲). هم چنین، (ساندرز و همکاران،۲۰۰۳) این برنامه را مختصر، مقرون به صرفه و با اثرات چشمگیر بر مهارت‌های پزشک، اعتماد به نفس وی و رضایتمندی از مشاوره والدین کودکان مبتلا به مشکلات رفتاری توصیف کرده و بکارگیری آن را در سطح بهداشت عمومی و در راستای پیشگیری از سایکوپاتولوژی کودکان پیشنهاد کرده‌اند (ترنر و همکاران،۲۰۰۲

[۱]-Curran, Fitzgerald, Tucher

[۲]-Turnball, Turnball, Shank & leal

[۳]-Weiss, Hechtman & Weiss

[۴]-Lubell

[۵]-Dolyniuk

[۶]-Schaltz

[۷]-Levin, Evans & Kleber

[۸]-Riordan

[۹]-Low

[۱۰]-Psychosocial Interventions

[۱۱]-Psychoeducation

[۱۲]-Contingency

[۱۳]-Group Positive Parenting Program

[۱۴]-Patterson

[۱۵]-Enhanced

[۱۶]-Cognitive-Behavior therapy

[۱۷]-Approach

[۱۸]-Strength

[۱۹]-Self-directed

[۲۰]-Early

[۲۱]-Multi-disciplinary approach

[۲۲]-Feed-back

[۲۳]-Target

[۲۴]-Self-regulation

[۲۵]-Problem solver